Eνδοσκοπική Yποβλεννογόνιος Διατομή – ESD

Τι είναι η ESD;

Πρόκειται για την νεότερη μέθοδο στην επεμβατική ενδοσκόπηση, για την αντιμετώπιση πρώιμων κακοηθών βλαβών (σταδίου Τ1a, T1b1) του πεπτικού σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο), δηλαδή όταν η βλάβη εντοπίζεται στον βλεννογόνο ή τα ανώτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα. Η ESD δεν αντικαθιστά τη ριζική ογκολογική χειρουργική θεραπεία, αλλά θέτει τις βάσεις για την αντιμετώπιση πρώιμων βλαβών καρκινικής διήθησης εντός του υποβλεννογόνου χίτώνα.

Με την ESD, πραγματοποιείται αφαίρεση του κακοήθους βλάβης, αφαιρώντας το βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, αφήνοντας άθικτο τον μυϊκό ιστό.

Πρόκειται για μια πολύ απαιτητική μέθοδος και χρειάζεται κατάλληλη εκπαίδευση από πλευράς γαστρενετρολόγου, καθώς και υψηλής τεχνολογίας εξοπλισμός όπως χρήση χρωμοενδοσκόπησης narrow band imaging,  ώστε να είναι εμφανής ο διαχωρισμός (όρια) του υγιούς και του νεοπλασματικού ιστού.

Τι χρειάζεται για να πραγματοποιηθεί η ESD;

Η ESD πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενός υψηλής ευκρίνειας ενδοσκοπίου που εισέρχεται από το στόμα ή το ορθό ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης.

Για την ESD χρησιμοποιούνται ειδικά ηλεκτροχειρουργικά μαχαιρίδια και λαβίδες αιμόστασης για τα αγγεία του υποβλεννογόνιου χιτώνα καθώς και υψηλής ευκρίνειας ενδοσκοπία που διαθέτουν επίσης τη δυνατότητα πλύσης με νερό σε περίπτωση αιμορραγίας καθώς και διοχέτευση CO2 (διοξειδίου του άνθρακα) για λόγους ασφαλείας σε περίπτωση επιπλοκής.

Ο ενδοσκόπος θα πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή για τη διαδικασία της επέμβασης της ESD αλλά και να έχει καταστήσει σαφές ότι ενδέχεται σε περίπτωση επιπλοκής να ακολουθήσει ογκολογικό χειρουργείο.

Πως γίνεται η ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή – ESD;

Η ESD πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενός ενδοσκοπίου που εισέρχεται από το στόμα ή το ορθό ανάλογα με την εντόπιση του όγκου (οισοφάγος, στομάχι ή παχύ έντερο) και αποτελεί μια ενδοσκοπική-χειρουργική μέθοδο.

Ο ασθενής καθολη τη διάρκεια της ESD παρακολουθείται από αναισθησιολόγο για τη χορήγηση καταστολής. Για την ESD χρησιμοποιούνται ειδικά ηλεκτροχειρουργικά μαχαιρίδια μιάς χρήσης καθώς και ειδικές λαβίδες αιμόστασης για τα αγγεία του υποβλεννογόνιου χιτώνα. Η τεχνική της ESD απαιτεί την ύπαρξη κατάλληλων ενδοσκοπίων που διαθέτουν τη δυνατότητα πλύσης με νερό σε περίπτωση αιμορραγίας καθώς και τη διοχέτευση CO2 (Διοξειδίου του άνθρακα) επί του πεπτικού σωλήνα για λόγους ασφαλείας σε περίπτωση διάτρησης των ιστών. Η τεχνική της ESD είναι πολύ απαιτητική για τον ενδοσκόπο και προϋποθέτει κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία.

Η τεχνική της ενδοσκοπικής υποβλεννογόνιας εκτομής ESD χωρίζεται σε 6 στάδια:

  • Μαρκάρισμα με ρεύμα θερμοπληξίας, με ειδικό μαχαιρίδιο ή καθετήρα Argon Plasma, περιμετρικά της βλάβης επι υγειών ορίων υπό άμεση όραση με High Definition ενδοσκόπιο μετά από οριοθέτηση της βλάβης με χρωμοενδοσκόπηση.
  • Έγχυση ειδικού διαλύματος στον υποβλεννογόνιο χιτώνα με βελόνα σκληροθεραπείας για τη δημιουργία επάρματος.
  • Ολική περιφερική βλεννογόνο-τομή με ειδικό μαχαιρίδιο.
  • Διατομή επί του χείλους βλεννογόνου – υποβλεννογόνιου χιτώνα με ειδικό μαχαιρίδιο.
  • Ολική διατομή σε όλο το πλάτος και μήκος του υποβλεννογόνιου χιτώνα με ειδικό μαχαιρίδιο και en-block (σε ένα κομμάτι) εκτομή του νεοπλάσματος.
  • Επισκόπηση του τεχνητού έλκους και προφυλακτική αιμόσταση ορατών αγγείων επί του μυϊκού χιτώνα (άμεσα σε βλάβες του εντέρου και μετά από 24 ώρες σε βλάβες του στομάχου).

Ο ενδοσκόπος θα πρέπει να ενημερώσει τον ασθενή για τη διαδικασία της επέμβασης της ESD αλλά και να έχει καταστήσει σαφές ότι ενδέχεται σε περίπτωση επιπλοκής να ακολουθήσει ογκολογικό χειρουργείο.

Ποιες είναι οι ενδείξεις της ESD;

Αφαίρεση πρώιμων κακοήθων βλαβών του πεπτικού σωλήνα (οισοφάγος, στομάχι, παχύ έντερο) – όταν η βλάβη εντοπίζεται στον βλεννογόνο ή τα ανώτερα στρώματα του υποβλεννογόνιου χιτώνα.

Πόσο αποτελεσματική είναι η ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή – ESD;

Με την ESD η κακοήθης βλάβη αφαιρείται οριστικά στο 95% των περιπτώσεων από το στομάχι και στο 92,5% από το παχύ έντερο. Τα ποσοστά υποτροπής κυμαίνονται από 0 έως 1% των περιπτώσεων.

Προσφέρει τη μέγιστη ιστοπαθολογική ανάλυση του κακοήθους ιστού αφού η βλάβη αφαιρείται σε ένα τμήμα με το μέγιστο βαθύτερο όριο και μας προσφέρει τον ασφαλέστερο τρόπο πως να επιτηρούμε μελλοντικά τους ασθενείς σε R0 εκτομή ή να τεθούν σαφείς ενδείξεις για ογκολογικό χειρουργείο σε μαζική εις βάθος διήθηση του υποβλεννογόνιου χιτώνα (Τ1b2 στάδιο).

Η ενδοσκοπική υποβλεννογόνιος εκτομή- ΕSD σε σύγκριση με την συμβατική ενδοσκοπική βλεννογόνια εκτομή (ΕMR-Endoscopic Mucosal Resection) για όλες τις βλάβες πεπτικού σωλήνα, ανεξάρτητα του μεγέθους και θέσης, υπερέχει ως προς την επιτυχή en-block εκτομή με ποσοστό 95% vs 58%, την θεραπευτική εκτομή (R0) 89% vs 22%, και την τοπική υποτροπή 0,3% vs 5%, αντίστοιχα.

Παρότι αδιαμφισβήτητα πιο αποτελεσματική κλινικά σε σύγκριση με την EMR και ελάχιστα επεμβατική σε σχέση με τη χειρουργική θεραπεία, η ESD παρουσιάζει ποσοστά αιμορραγίας και διάτρησης, που αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά, σε ποσοστά 9% και 4,5%, αντίστοιχα (αντίστοιχα στην EMR: 5,8% και 1%). Παράλληλα, ο χρόνος της επέμβασης είναι σημαντικά μεγαλύτερος σε σχέση με την EMR (45-400 vs 2-280 λεπτά της ώρας, αντίστοιχα).

Ποια τα πλεονεκτήματα της ESD:

  • Αξιόπιστη ιστοπαθολογική εκτίμηση και σταδιοποίηση του πρώιμου όγκου του πεπτικού συστήματος.
  • Επιτυχής θεραπευτική εκτομή ολόκληρης της καρκινικής βλάβης (en-block) που αγγίζει τα αντίστοιχα ποσοστά των χειρουργικών επεμβάσεων.